Planos de Saúde: Adequação nas coberturas

Compartilhar no whatsapp
Compartilhar no twitter
Compartilhar no facebook
Compartilhar no linkedin

A contratação de planos de saúde particulares se tornou fundamental na sociedade, à vista dos graves problemas com a falta de serviço público no setor, sendo parte do dia a dia do consumidor, por essencial na garantia ao acesso à saúde e atendimento médico-hospitalar de qualidade.

Com o decorrer do tempo, contudo, a medicina vem evoluindo, com novas opções de tratamento, atendimentos mais eficazes, modernos e específicos, que melhor se adequam a cada situação de doenças e enfermidades.

Novos tratamentos mais tecnológicos são cada vez mais prescritos por médicos, haja vista que se mostram mais eficazes e adequados a cada caso.

Contudo, na contramão da evolução dos tratamentos médicos, muitas vezes os planos de saúde deixam de atualizar suas tabelas de tratamentos oferecidos aos segurados, recusando-se a cobrir os tratamentos mais recentes, novos, modernos, sob alegações de falta de adequação e previsão em suas defasadas tabelas de cobertura, que, segundo sua ótica, seriam suficientes ao pleno atendimento do paciente.

Isso é um enorme engano, que pode colocar em risco a eficiência do tratamento.

Recentemente, nos deparamos com a situação de atendimento ao um determinado paciente, diagnosticado com neoplasia maligna de próstata, tendo sido prescrito por profissional médico, referência na área, o tratamento por meio de radioterapia guiada por imagem IGRT, um procedimento mais moderno e adequado, que tem por finalidade garantir a maior precisão possível de que o tumor estaria dentro do campo de radiação em todos os dias do tratamento.

Ocorre, porém, como determinado na relação de tratamentos declinadas pelo plano de saúde questionado, claramente defasada, tão somente a radioterapia guiada por imagem IMRT, que não daria a mesma margem de segurança ao paciente segurado, seria autorizada e levada a procedimento, trazendo frontal prejuízo ao tratamento.

Assim, a questão foi judicializada, tendo sido deferida medida liminar, posteriormente confirmada em sentença, garantindo o tratamento adequado, com a conclusão de que a negativa de custeio por ausência de cobertura desvirtua o contrato e não coaduna com a necessária integração que deve advir dos avanços tecnológicos, sob pena do contrato se tornar obsoleto e inócuo.

Tomemos, ainda, como exemplo, a realização do conhecido exame de Pet Scan para a identificação de tumores, tais como linfoma. Referido exame, muitas vezes, não é incluso nas tabelas de exames autorizados dos planos de saúde, que alegam que os tratamentos como quimioterapia e radioterapia podem ser realizados sem a efetivação prévia do exame. Importante destacar, que, recentemente essa tese fora derrubada em brilhante decisão do STJ, que assegura a cobertura contratual para realização do primordial exame nos tratamentos em questão.

Sendo assim, como visto, a jurisprudência pátria vem reconhecendo a necessidade de cobertura dos tratamentos mais modernos e eficazes, ainda que não previstos nas tabelas de coberturas dos planos, de modo a garantir o devido tratamento ao segurado.

É inegável que os planos de saúde não podem se olvidar da atualização de suas coberturas, com base nos mais recentes avanços médicos, nas novas tecnologias e aprimoramento para um atendimento seguro e eficaz.

Destarte, como garante a melhor jurisprudência, os tratamentos oferecidos aos segurados devem estar vinculados diretamente às atualizações no entendimento científico a seu respectivo tratamento, como se denota nos exemplos antes citados.

Deste modo, por fim, temos, como conclusão, que as recomendações e prescrições médicas, mais eficazes e avançadas devem ser seguidas, ainda que na realização de exames ou procedimentos não cobertos pela seguradora, por mera falta de atualização do contrato, tendo como princípio a garantia básica da qualidade no melhor atendimento médico possível ao paciente segurado.

Marcelo Menin, head de Contencioso Cível, no S&S.

Acompanhe o S&S no Linkedin

Compartilhe isso

Compartilhar no whatsapp
Compartilhar no twitter
Compartilhar no facebook
Compartilhar no linkedin

Conteúdos relacionados